李楯:重审卫生体制

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那么,是否就应不赔偿呢?第四,按照条例“卫生行政主管部门”、“有关部门”做出错误决定,给公民、法人及其他组织造成损失的,“卫生行政主管部门”的负责人和直接责任人,以及“有关部门”的不知什么人,可以不负责任,不受追究。

   在法治社会,“没有程序就没有立法”,《中华人民共和国立法法》是在1999年制定的。1989年制定的《传染病防治法》虽然规定了对甲类传染病和部分乙类传染病的隔离措施,但在《立法法》制定后本应依据《立法法》中关于限制人身自由的规定应由法律规定的精神重新审定。而就是《传染病防治法》也仅规定“对甲类传染病病人和病源携带者,乙类传染病中的艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人予以隔离治疗。……拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的,可以由公安部门协助治疗单位采取强制隔离治疗措施”。对除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙类、丙类传染病病人以及疑似病人及和病人有密切接触的人都不能实施限制人身自由的隔离和由公安机关协助强制隔离。现在条例借《传染病防治法》的旧规定,违反《立法法》,不但以行政法规做出对人身自由限制的规定,并且将《传染病防治法》中隔离和公安机关协助强制隔离的适用范围扩大至不分类别的传染病病人、疑似病人及和病人有密切接触的人;将《传染病防止法》中的“可以”由公安部门协助采取强制隔离治疗措施,变为无条件地“由公安机关依法协助强制执行”。

   在SARS流行中,卫生系统以医学科学的高度专业化、技术化的外在形式,包裹旧体制的需求和部门的利益,影响高层决策,为卫生行政管理机关和卫生系统的准政府机构要权,要钱,要编制。2003年中国SARS防治中的动员和行动方式都是沿袭计划经济时期总体性动员和行动的方式的,由卫生系统提出的一些立法和政策建议,带有明显的不给公众参与预留空间,架空人大,立法对下,强调服从,严以惩处的倾向。其中所采取的提倡举报,不设行政复议、行政诉讼规定等,对今后中国“实施宪政,厉行法治”可能形成的负面影响,是足以令人忧虑的。

   《传染病防治法》在1989年设立了“疫情的报告和公布”制度,但这丝毫也解决不了14年后SARS在中国流行时的统计数字不完整、信息传递不通畅和公众不知情的问题。条例对“报告与信息发布”再次做了规定,但除了更加详细和严厉外,思路并没有改变。

   设立疫情报告和公布制度的目的究竟是为什么?是为了使政府了解,还是同时也是为了使公众了解。使公众了解的目的是什么,是只是使公众知道,还是为了使公众在知道的前提下,有可能做出自己的回应和选择,以至是对决策的参与和对政府的监督。

   在法治社会中,公众对诸如SARS流行的数字和卫生行政管理机关的工作均有知情权。公民不但有权要求卫生行政管理机关如实、准确、及时地公布数字,并且应有权利要求查阅反映卫生行政管理机关工作的档案,有权利要求卫生行政管理机关就自己的工作做出解释,或者是通过自己选出的代表这样去做。

   中国涉及传染病数字的调查与发布,受两个部门控制。一个是统计局,一个是卫生行政管理机关。而卫生行政管理机关的思路是“新闻报道要从严掌握,归口卫生部审查。严格把关,以免造成不良影响和不必要的恐慌”(卫生部《关于加强艾滋病疫情管理的通知》,1986年)。卫生行政管理机关的习惯做法在下列事实中可以得到印证:1989年,当卫生行政管理机关在经防疫站检测确定云南省静脉注射吸毒者中已有人感染艾滋病毒,并认为感染者“已超过千例”时,决定依据“《传染病防治法》第二十三条‘国务院卫生行政部门应当及时如实公布疫情’的规定”,决定:“对疫情要逐步公开”,确定当时“对外宣传口径为‘云南部分边境地区发现数十例静脉吸毒者已感染艾滋病病毒’”,其它,待“各项预防控制措施”“开展和落实”后,再“逐步如实对社会公开”。(卫生部《关于云南省艾滋病疫情及控制措施的报告》,1989年)。

   另外,除了统计局和卫生行政管理机关,其他社会组织及个人,可以不可以调查和发布信息呢?比如说研究机构和研究者个人。这次条例将“科学研究机构”置于“统一指挥”之下,要求“相互配合,协作,集中力量开展相关的科学研究工作”。如果是卫生行政管理机构自己的“科学研究机构”或是政府机关自设的政策或专业研究机构,这样规定尚可。如果是其他的大学或科学研究机构呢?能不能自主地、相对独立地开展自己的研究呢?研究中,允许不允许做调查呢?调查的结果允许不允许发布呢?如果调查的结果不能发布,研究者能不能就自己的研究和主张向社会发表意见呢?那么,传媒又可不可以自主地面向社会发布信息和发表言论呢?一般民众又可不可以传递信息和发表言论呢?在今天的SARS流行中和在过去的AIDS问题上,蒋彦永和高耀洁两位医生的情况尤引人思考。统计法有对调查和数据发布的限制,条例第五十二条有对“散布谣言”行为追惩的规定。这些,导致包括研究者在内的公众只能被动员,而很难主动参与;也使得政府发布的信息和政府的行动少了制约。

   一种主张认为:在法治国家中,善良公民的座右铭是:对来自法律和政府的规定,“严格地服从,自由地批评”。而搞得不好,在我们这里,会表现出人们对来自国家权力系统的规定,“积极地规避;极力地颂扬”。

   SARS的流行还显现出我们的社会保障、卫生体制及与中央、地方关系相关联的问题。无论是改革前的公费医疗制度、劳动保险医疗制度,还是改革后的城镇职工基本医疗保险制度,在中国总人口中的覆盖率都是有限的(至1994年,原公费医疗和劳动保险医疗制度覆盖人口占当时全国总人口的19·3%;至2001年9月,新城镇职工基本医疗保险制度覆盖5676万人,占当时全国总人口的4·5%)。同时,各级政府的卫生行政管理机关对医疗卫生机构一直实行分级负责、分级管理的体制;在改革后的医疗保险基金中,政府所承担的有限的部分,实行着中央出政策,地方出资金的做法。这次条例规定的突发事件应急工作除边远贫困地区由国家财政给予支持外,其他仍主要靠地方财政。中国自20世纪50~60年代现体制建立后,中央和地方的关系经多次调整。20世纪80年代,中央、地方财政“分灶吃饭”,后,致中央财政收入占全国财政收入的比重日低,于是,在1990年代,又按税种重新划分中央与地方的收入,“国税”、“地税”分设,用以增加中央财政收入,增强“国家能力”。但问题仍不能说解决得很好。与此同时,城乡之间和地区之间的收入差距也日益加大,农村人和城市人的人均收入和富省和穷省之间的人均国民国民生产总值相差可达数倍。虽然中央另有专设扶贫款项,但对相当多的低收入人群,特别是生活在农村的人,特别是生活在农村的贫困人口,他们的最低限度的最基本的医疗卫生费用开支,仍缺乏制度性的保障。

   健康是人的基本需求,对相对贫困者尤为重要。要使人健康,需要一定的资金支撑,在中央和地方政府的事权划分上,中央应在此方面承担更多的责任。

   在分析SARS流行可能造成的经济损失和社会影响时,特别要注意SARS流行正值中国体制改革和社会转型之时。在这种情况下,一些人、事会处于新、旧体制交错中的行政管理和社会统计的视野之外。在一般情况下,虽然行政管理机关和研究者都说不清社会的“这一部分”的情状,甚至有时会忽略他们的存在,但他们实际上是这个社会的结构和运行的部分。一旦如SARS这样的突发事件发生,社会因需要隔离而突然进入停滞状态时,问题就会显现出来:一些人立即无法生存;一些完全靠市场调节而政府少储备的物资立即紧缺;水、电、气的供应和交通通讯一旦发生问题会造成比平日更大的麻烦;一些全靠独生子女照顾的老人会因隔离而无法得到照料;一些患SARS之外其他病的人可能会因SARS而无法就诊耽误救治;一些企业会严重亏损甚至破产;社会治安可能要进入一种紧急状态。当中国已从封闭走向开放,从计划经济走向市场经济,从整齐划一走向多元一体时,中国也就从一个低风险的社会转向了一个高风险的社会,一切规划和管理,一切政策研究,都要面对这个转变的过程,都要注意到在旧的体制和规则已经逐渐失灵,新的体制和规则尚须时日建立之前,社会要有一种过渡性的应变机制和规则。这种过渡性的应变机制和规则要有利于社会的转型和发展,而不是把那些旧体制下的动员方式和管理办法再用法律的形式肯定下来,给今后的发展设置新的阻障。

   SARS流行中还有一个问题,就是对“科学”的过分强调。强调“科学”本不是坏事,但“科学”并不能解决一切问题,——尤其是所强调的“科学”主要是技术,主要是相对“不科学”的“科学”。

   我们应该特别注意“科学与技术”——特别是“技术”,或是打着“科学”名号的“技术”,实际具有的“双韧剑”的品性。它们并不是一般的总是对人类发展有好处的。我们应该特别注意和“科学与技术”对应的还有“人文”与“伦理”,它对我们同样重要。它们对我们的重要并不次于“科学与技术”。在政策选择、法律制定、制度设立时,首先需要的是有一种价值选择及人文关怀。重人还是重物,绝对为己还是推己及人,要求别人都遵从自己的价值和标准还是崇尚多样、尊重多元,这些,都关系到设立什么样的制度,采用什么样的政策,制定什么样的法律。

   在SARS流行中,有一种说法说SARS是“可防可治”的,以此来教育人们不要恐慌。这并不错。但如果SARS是不可防不可治的,难道作为人就应该恐慌?如果一个人必死无疑,这个人在死前就可以胡作非为了吗?人之为人,要有伦理的重负,要有信念。这些,不是靠“科学与技术”所能解决的。

   战胜SARS,除了“科学与技术”外,还需要有“制度”,还需要有人与人之间的信任与关怀,而这后二者正是在我们这个社会中应特别强调的:我们需要良好的制度,需要法治与善治;我们需要在社会转型之中重建信任,我们需要人与人之间的关爱。它们的作用一点也不比“科学与技术”差。

  

   政策性建议;进一步的思考

   卫生体制的改革的目标不能仅仅是为了“抑制医药费用的过快增长,减轻社会负担”(社会兰皮书,2001)。而应以认可和保护人的健康权为第一要义。

   一个社会要使人能凭借自己的努力去提高生活质量,前提是要使人能接受进入社会主流生存所须的最低限度的教育和保有身体和精神的健康。要使尽可能多的人做到这一点,——特别是要使些那些处于贫困或者是不利状态下的人也有可能做到这一点,国家就有责任设立义务教育制度和包括医疗保健在内的社会保障制度。

   联合国《经济、社会、文化权利盟约》关于健康权的规定为:要求缔约各国承认“人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”。并通过采取行动,一,减低死胎率和婴儿死亡率,和使儿童得到健康的发育;二,改善环境卫生和工业卫生的各个方面;三,预防、治疗和控制传染病、风土病、职业病以及其他的疾病;四,创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件,以实现人的前述权利。此外,这一国际盟约还规定了人人有“享受社会保障,包括社会保险”的权利。中国在1997年签署了这一盟约。2001年,全国人民代表大会常务委员会批准了这一盟约。

   要实现中国的承诺,我们应该建立对国民普遍适用的最低限度的包括医疗保健在内的社会保障。费用应由中央财政承担。如果国家财政没有能力负担所有中国人的最基本的医疗保健费用,那么就应该负担收入在纳税标准之下的人及由他所供养的家庭成员的医疗保健费用。如果国家财政没有能力负担这部分人的最基本的医疗保健费用,就应该确定更低的标准,由国家财政负担这些收入更低的人及由他所供养的家庭成员的医疗保健费用。

在市场经济使人们有可能凭借自己的能力取得更多的收入和占有更多的财富的同时,社会保障制度的原则要求平等地对待每一个人,(点击此处阅读下一页)

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