胡玉坤:台湾“在地老化”的医养结合制度透视

选择字号:   本文共阅读 115 次 更新时间:2019-11-08 21:50:44

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胡玉坤 (进入专栏)  

  

   过去十年,台湾长期照护政策和实践一直朝着“在地老化”的方向大踏步前进。作为一项重要的政策目标,源自于北欧诸国的“在地化”(Aging in Place)在台湾得到了本土化的创新性推进。经过十余年的积累和积极干预,深嵌在台湾医养结合模式之中的“在地化”和“社区化”,也走到了世界前列。自2008年推出长照1.0,到2017年更新为长照2.0。一路走来,尽量延长长辈在家庭与社区中得到社会照护的理念,愈来愈成为一个共识。而健康“在地老化”成为日常实践的“重中之重”。以社区为平台的各种创新方案层出不穷,形形色色的医养结合项目也开展得如火如荼,可圈可点。

  

一、走上法制化轨道

  

   在普惠性医疗保障制的框架之下,台湾与长期照护相关的立法与政策得到了长足发展。1995年3月起实施的健康医疗保险,将居家护理列入了医保给付范围。自那时起,老年患者出院回家后便可享受居家护理服务。这可以说是台湾医疗衔接长照的一个政策雏形。始于2014年,社区安宁疗护也被纳入了健保给付,“在地善终”也得以可能。在落实长照十年计划期间(2008-2017年),台湾已开始探索在地化的长照体系和服务。长照2.0推出后,在地化的服务体系和网络逐渐臻于完善并且日益普及化。从其发展轨迹来审视,医和养紧密融合成为台湾长照一以贯之的一个关键性元素,其在地化精神也渐行渐彰显。

  

   为了整合长照机构与人员,提升服务质量并建构起长照服务网,2015年5月,台湾立法院专门《长期照顾服务法》。这一长照根本大法的服务对象涵盖所有年龄段人口,但凡预期失能且需要长照六个月以上者均适用。此法颁布前的2014年,台湾失能老人占约16.5%,达46万余人。换言之,该法覆盖了接近50万老年失能人口。

  

   《长期照顾服务法》,堪称建构医养结合的长期照护体系上的一个重大突破。该法共计7章66条,内容涵括长照服务内容、长照服务与长照体系、人员管理、机构管理、接受长照服务者的权益保障和长照服务及体系等五大要素。它吸纳了《老人福利法》、《身心障碍者权益保护法》、《护理人员法》及《精神卫生法》等既有法律的相关内容,尤其强调预防保健、医疗与长照资源的整合。该法也从各个维度突显了社区化和在地化原则。这一切与世界卫生组织倡导的“健康老龄化”长照模式十分吻合。

  

   长期照护是一项错综复杂的系统工程。毋庸说,非整合性的应对之策是难以奏效的。为此,台湾通过了一揽子相应的配套措施,其中包括另行制定了一部法律(即《长照机构法人》)和八部子法。修订后的《长期照顾服务法》连同其授权的八部子法,于2017年6月正式施行。台湾长照体系的构建和发展从此更加规范化。作为完善长照制的关键性一环,《长照保险法》也正处于紧锣密鼓的推动进程。

  

二、不断修正政策框架

  

   自1993年进入老龄化社会之后,台湾当局便加快了应对老龄化挑战的步伐。到了世纪转换之际,居家和社区照护的政策导向已变得较为清晰。行政院内政部1998年起陆续推动了三期“加强老人赡养服务方案”(1998-2007年)。该方案将社区照顾列为施政重点,明确规定社区照顾服务包括日间托老照顾及老人康复等。同时,也为家庭照顾者提供喘息服务、临时或短期支持服务等。行政院卫生署也不甘落后。它在1998年通过了《老人长期照护三年计划》。此计划以“充实小区化照护设施,普及机构式照护设施”为政策方向,试图建立整合性的服务网络。

  

   跨入21世纪之后,“在地化”的医养结合理念更加彰显。自2000年起,台湾开始落实为期三年的《建构长期照顾体系先导计划》。它以“在地老化”为总目标,致力于推动社区长照服务。2004年修订的《社会福利政策纲领》,进一步明确了“在地服务”的原则,即以老人等群体在家庭得到照顾与保护为优先原则,机构式照顾则作为补救措施。

  

   2007年推出的《长期照护十年计划——大温暖社会福利套案之旗舰计划》(2008-2016年),可谓台湾长照史上的一个里程碑。被冠以“大温暖”这个长照1.0版,将分散在不同行政体系的医疗、长照和社会资源加以整合, 同时致力于开发地方化、多元化服务资源。这个大型社会福利计划重在发展各项居家和社区服务。它的八项服务内容分别是:照顾服务(含居家服务、日间照顾、家庭托顾)、辅具购买、租赁及居家无障碍环境改造服务、营养餐饮、长期照顾机构服务、交通接送、居家护理、居家(社区)复建及喘息服务。前五项主要是属于社政服务范畴,后三项则是卫政服务的领域。

  

   长照1.0实施多年之后,进一步完善以社区为本的长照体系,因地制宜地优化资源配置被提上了议程。2016年12月,行政院核定了《长期照顾十年计划》(2017-2026年,即长照2.0)。2017年1月起正式实施的这个政策蓝图“以实现在地老化,减轻家庭照顾负担,普及照顾服务体系,提升失能者与照顾者的生活质量”为目标。它在医养结合方面的创新尤其引人注目。长照2.0以社区为中心,向前端衔接预防保健、减缓失能,促进积极老龄化和长者健康福祉;向后端衔接出院准备服务、居家医疗及在宅安宁照顾等服务。

  

   长照2.0着力于推动社区整体照顾模式。为此,逐渐构筑起由ABC三级单位组合而成的长照服务网。这一社区整体照顾模式的推动策略是要培植A级(即“小区整合型服务中心”),扩充B级(即“复合型服务中心”),广设和普及C级(即“巷弄长照站”)。作为服务载体的ABC三级服务单位则凝聚为一个服务团队。这一医养结合的社区整体服务体系,显然是一个在地化的服务输送体系。

  

   长照2.0政策的服务项目由原先的8项增至17项。它们分别是:1.照顾服务(居家服务、日间照护、家庭托顾);2.交通接送;3.餐饮服务;4.辅具购买、租借及居家无障碍环境改善;5.居家护理;6.居家及小区复健;7.喘息服务;8.长期照顾机构服务;9. 家庭照顾者支持服务;10.失智症照顾服务;11.原住民族地区小区整合型服务;12.小规模多机能服务;13.衔接小区整体照顾体系;14.小区预防性照顾;15.预防或推迟失能服务;16.衔接出院准备服务;17.衔接居家医疗服务。十七项服务显然是医与养融合的一个范例。

  

   一言以蔽之,在长照2.0“在地老化”的政策导向之下,居家和社区照护服务得到了长足发展,社区化和在地化的原则亦更加凸显。“衔接出院准备服务”和“衔接居家医疗服务”,无疑是台湾医养融合的两大“亮点”,恐怕也是其长照发展最具挑战性的两个“瓶颈”。

  

三、推出别具创意的配套方案

  

   为配合1.0和2.0落实而推出的一些配套方案,也为长照的本土化创新提供了有力支撑。例如,“台湾368照顾服务计划”提出了“一乡镇一日照”的务实目标。到2016年年底,368个乡镇区均建立起多元化的日间照顾服务。失能老人们得以在附近小区就近得到照顾。在社区设立据点,也有助于更密切的人际互动,进而有利于促进老人的身心健康。

  

   台湾还专门为失智老人量身打造了一些政策措施。譬如,2013年6月公布的《失智症防治照护政策纲领暨行动方案》,意在完善社区照护网络,强化基层防治及医疗照护服务。各地据此构筑失智症社区支持网。失智社区服务据点的项目包括认知促进,减缓失智,安全看护,家属支持团体等创新服务。失智共照中心则主要负责个案管理服务(诸如协助失智确诊、提供照顾咨询、协调、转介、追踪生活照顾服务)和共照平台服务(像辅导失智社区据点,办理人才培训,失智公共教育等)。失智症服务被纳入长照2.0之后,台湾又推出了新版《失智症政策纲领》,以进一步推动失智友善网络建设。到2017年年底,台湾已创设了20个失智共同照护中心并建立了134个失智小区服务据点。

  

   台湾极具特色的医养衔接之举当属急性后期照护(Post Acute Care)和出院准备服务计划。急性后期整合照护旨在使病患者在急性治疗期后的“黄金时段”内改善失能,增强自主生活能力甚或健康返家,或者由此转入长照体系。早在2014年,台湾卫生署健康保险局就提出了“脑中风急性后期照护试办计划”。脑中风病患急性治疗后便转诊到居家附近有“急性后期照护团队”的小区医院,以住院模式继续接受整合照护,在治疗期可能会接受密集的复健训练等。

  

   始于2017年7月,进一步实施新修订的“急性后期整合照护计划”。除脑中风和烧烫伤病人,创伤性神经损伤、脆弱性骨折、心脏衰竭等患者也被纳入其中。此外还新增了急性后期整合照护居家模式,鼓励医疗院所组成跨院跨专业的合作团队,进入社区提供医疗和康复服务。由了医院与长照体系之间无缝接轨的这个“中转站”,老人们得以在短期内转入长期照护系统,从而有助于减轻医疗体系、家庭和社会的负担。

  

   加强了出院后与健康返家之间的中期照护,是台湾又一亮丽的创新点。自2017年4月起,台湾开始实施“衔接长照2.0出院准备友善医院奖励计划”。参与该计划的医院会派医疗团队对住院病人的功能状况进行评估。也就是说,患者在出院准备阶段即完成了评估并制定出有针对性的个性化治疗方案,从而大大缩短了出院后取得长照服务的时间。到2017年年底,已有161家医院参与该奖励计划。另有168家医院通过了长照服务出院准备友善医院的认证。此举降低了病人再住院率与急诊率,有助于减少后续的家庭照顾、医疗支出及社会成本。这标志台湾朝“精准医疗”的目标迈进了一大步。

  

   综上所述,台湾“在地化“医养结合的每一步推进,都离不开法律和政策的支持。立法起到了基础性、引领性作用。相继推陈出新的各种政策措施,不单规范化了各地全面铺开的长照项目,也据此逐渐确立了日常运作的长效机制。借助于上述一波波政策组合,台湾医养融合的长照体系从无到由日臻完善,形形色色的在地化服务资源也日渐优化和普惠化。

  

   (原载《中国社会报》2019年2月11日)

  

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