穆冠群:论英美法上的医疗特权

选择字号:   本文共阅读 171 次 更新时间:2018-08-20 00:48:27

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穆冠群  

   【摘要】 在英美法上,医疗紧急情况、患者弃权以及医疗特权被并称为患者知情同意权的三大例外情形。这种例外是指在某些条件成就时,患者的自主权便不再被优先保护,医生获得一种能够对抗患者自主权的抗辩权或者是责任豁免权。与这种例外情形的前两项不同,医疗特权在法律理论与实务界以及医疗行业内存在很大的争议,主要原因是它不仅涉及有关信息披露的诸多矛盾及对立,比如诚实与谎言、知情与隐瞒以及自主与父权等一系列伦理上的两难选择,还面临许多与法律责任有关的棘手问题。努力找到医学专业判断、法律责任规制以及伦理价值衡量三者之间的平衡点是促进医患信任关系良性发展的必要途径。我国法上的保护性医疗措施与英美法上的医疗特权相似,但也存在本质上的差异,应当在我国民法典侵权编中借鉴医疗特权理论的合理内涵而重新构建我国法上的保护性医疗措施条款。

   【中文关键词】 医疗特权;信息披露;知情同意例外;侵权法;必要性抗辩

  

   迄今为止,患者自主权已成为最为重要的医疗权利之一,但其存在的许多弊端也暴露出来:医生缺少了专业判断的热情与权威,患者自主逐渐成为医生摆脱法律责任与医者仁心伦理约束的退路。由此,在英美法上,各类自主权例外理论开始扩展“疆土”,希望能够松动自主权绝对化的边界,控制其僵化适用。总体上说,其主要的例外情形包括医疗紧急情况(medical emergency)、患者弃权(patient’s waiver)以及医疗特权(therapeutic privilege)等。[1]学界对于前二者法律适用的正当性分歧较小,对于后者却一直存在争论。医疗特权是指当医生认为在某些特殊情况下,披露信息会使患者遭受严重的心理或身体损害,构成医学上的禁忌症时,医生享有不披露信息的裁量权且免于承担法律责任的情形。[2]在有害信息的披露问题上,医生常被置于两难境地:披露会对患者身心健康造成严重威胁,不披露则侵害患者的知情同意权。此时,需要思考如何在两种极端之间选择一种平衡稳妥的处理方式——既可保护患者的最佳利益,又能鼓励医生的行善美德,同时有效避免医生承担法律责任。

   与英美法不同,国内学界对于医疗特权的分析大多是从“保护性医疗措施”的角度进行的,主要集中在告知义务的履行方式上,缺乏对医生独立行使职权或承担法律责任层面的探讨。因此,在借鉴与整合英美法中医疗特权相关规范的基础上,以点带面,思考如何在我国民法典侵权编中构建妥善的保护性医疗措施条款,就颇有必要。

  

一、医疗特权的背景与伦理基础

  

   (一)背景

   在过去的几十年中,信息披露这一概念在英美法上经历了巨大的结构性变革。[3]在20世纪60年代,不披露任何有关患者诊断的信息是医生的普遍做法,因为当时的观念认为,医生知道,什么是对患者最有利的。到了20世纪70年代,医疗披露制度被广泛接受并成为医患之间的一般政策,但随着Nishi v. Hartwell案的发生,人们开始思考广泛披露的弊端以及医生的信息披露裁量权问题。法官在该案的判决中首次提出了“治疗性豁免”(therapeutic exception)概念,认为如果披露会引发不良身心反应,比如脉搏增加、呼吸加速或者是脸红等,那么医生可以适当隐瞒信息。法院认为,医生的首要职责是为病人做最有益于其恢复健康的事情,在完全披露会损害病人最佳利益的情况下,医生可以拒绝透露任何关于治疗结果的信息。[4]在1972年的Canterbury v. Spence案中,联邦调查局雇用的打字员Canterbury在接受华盛顿医疗中心神经外科医生Spence所建议的椎板切除术治疗时,Spence医生未告知手术风险,术后Canterbury患上了尿失禁和下半身瘫痪。哥伦比亚特区巡回法院法官Robinson认为,医生所享有的医疗特权的范围必须受到严格限制,否则会破坏知情同意理论。[5]在1979年的Scott v. Bradford案中,法院对医疗特权的态度又略显宽松,法官认为应以患者的最佳利益为核心,医生最基本的义务是做对患者最为有益的事情,如果医疗信息并非对患者有益,则隐瞒的做法是被允许的。[6]在20世纪80年代,这种形式的例外被更多地适用,以证明不向患者披露末期病症的诊断或者威胁生命的信息是合理的。在1992年的Arato v. Avedon案中,美国加利福尼亚州最高法院推翻了上诉法院的判决,认为不应对医师的披露义务进行干预。[7]与美国不同的是,日本将医生隐瞒医疗信息的权利称为“自由裁量权”而非“医疗特权”,虽然称呼不同但内涵一致。日本的一则医生未告知患者胆囊癌诊断的案例就颇为典型。[8]事实上,这起案例也是日本当时普遍存在的医患关系的客观反映。在20世纪80年代,日本医生向末期患者隐瞒真实病名是一种普遍的做法,医生在告知问题上具有一定程度的自由裁量权。

   医疗特权理论的发展已历经半个世纪,随着案例与学说的不断丰富,其内涵也在不断扩充与完善。然而,不得不承认,医疗特权在英美法上仍是患者自主权理论的“边角余料”,常常散见于判决中的法官说理部分,没有形成完善的法律责任体系。英美法的许多法官和学者对这一问题的讨论却兴趣不减、愈发深入,久而久之,医疗特权成为了能够和医疗紧急情况以及患者弃权并立的患者自主权例外的三大事由之一,从而凸显了这一理论在医疗、伦理以及法律领域中的重要性。

   (二)医疗特权的伦理基础

   1.行善原则与不伤害原则

   行善原则(Beneficence)意味着做好的事情(doing good),为了他人的利益而采取行动。不伤害原则(Nonmaleficence)意味着不做坏的事情(not doing harm),应采取有益的行动来帮助预防、消除伤害或者改善他人的状况。由于医患关系的特殊性,医生有义务帮助患者预防并消除伤害,并对某种医疗行为中存在的利弊进行权衡。只有在干预带来的好处大于风险的时候,这种干预才具有合理性。

   行善原则与不伤害原则的核心是保护患者的最佳利益(Best Interest)。没有哪一种理论能够完全地解释清楚何为患者的最佳利益,因为每个人都是独特的个体,不可能存在完全相同的价值观。不过,以下两项标准可以作为参考。其一,医学意义上的最佳利益标准(Medical Best Interests Standard)。它是指在患者无行为能力或探寻患者真实意思无果时,医生可以根据医学上的标准作出他所认为的符合患者最佳利益的医疗选择。其二,延伸意义上的最佳利益标准(Expanded Best Interests Standard)。它是指除医学因素外,还应综合考虑患者本身特有的个体因素,比如宗教信仰、价值观念、个人偏好等。[9]特别是在个人由于大脑功能受损或受到干扰而不能做出决策的情况下,替代决策的第三方就要考虑患者的最佳利益是什么。英国《心智能力法案》(Mental Capacity Act, MCA)第九章第一部分第4条规定,最佳利益的判断不应仅仅根据这个人的年龄、外貌、他的某一情况或者是他行为的某一方面,而是要考虑所有他的相关信息,包括他在过去和现在的愿望和感受(特别是当他尚有行为能力时所作出的书面声明)、会影响他做决定的信念和价值观以及他可能会考虑的其它因素。替患者做出决定的这个人,必须在合理、可行的情况下,允许并鼓励该患者参与到为他所做的任何事项或者任何会影响他的决定的事情中,或者提高他参与这些事项的能力。[10]

   最佳利益与信息披露的关系在于,如果披露会损害患者的整体福祉和最佳利益,那么医生应当隐瞒不利后果的信息,因为医生的首要义务是做对患者最为有利的事情。[11]在Wilkinson v. Vesey案中,罗德岛州最高法院接受了医生出于保护患者最佳利益而不进行披露的行为。[12]在McAllister v. Lewisham & North Southwark Health Authority案中,Rougier法官认为,医生在合理确信某一特殊手术符合患者的最佳利益时,他有理由“节省”危险真相的披露。[13]

   然而,最佳利益标准作为适用医疗特权的合理性理由也遭到过质疑,它似有毯子原理(blanket rationale)之嫌,[14]而且如果医生负有保护患者最佳利益的注意义务就意味着,患者的披露要求无关紧要了,患者也可以期待法院判决有害信息披露的赔偿金。[15]因此,最佳利益标准作为医疗特权的伦理基础并不是绝对的,而应当被限制在特定范围内。

   2.诚实与谎言

   诚实原则一开始并没有被医学界所提倡。有学者认为,包括希波克拉底誓言(Hippocratic Oath)、世界医学会日内瓦宣言(Declaration of Geneva of the World Medical Association)以及1980年前的美国医学协会医疗伦理原则(the Principles of Medical Ethics of the American Medical Association)在内的一些医学准则、官方文件、法典或者祈祷等大都涉及了不伤害原则,但并未提及在病情、预后以及治疗方面必须要对患者诚实。[16]

   真相披露并不是一个简单的问题。[17]康德的普遍性原则和契约观决不允许对他人撒谎。按照康德的说法,医生与患者之间的医疗特权在道德上是不被允许的,而且保持沉默就是一种撒谎。然而,值得深思的是,绝对的诚实是否在任何情况下都应被推崇——特别是在诚实会给他人造成伤害或与其它义务发生冲突时,沉默和撒谎也许会被证明是正当的。Chris Brown认为,诚实披露不一定总会满足患者追求的目标,也并非总会促进知情同意。坏消息给患者带来的巨大的不良生理反应可能会破坏他们理性思考的能力,从而严重危害患者治疗目的。因此,在一些特殊情况下,诚实披露是无效的、适得其反的,这也是医疗特权的合理性所在。Chris Brown批判了康德认为的一般信任在道德上尤其重要的说法,他认为一个人可以在不破坏一般信任的基础上撒谎,撒谎有时会有助于道德目标的实现,而这些道德目标在维护或促进大众信任方面具有优先权。为了治疗目的而隐瞒诊断或预后信息与尊重医生的自由道德选择能力是一致的。医生可以在不破坏与患者之间信任关系的基础上隐瞒信息,这样做有时会达到高于保护或促进患者信任的道德目标。因此,不能以尊重康德哲学上病人自主权的道德要求为基础反对医疗特权的适用。[18]

  

二、医疗特权的适用问题

  

   (一)医疗特权的适用对象

医疗特权适用问题中的一个主要方面是医疗特权的适用对象是否应包括患者以外的近亲属或其他第三方。指定代理人机制是健康利益与特殊患者自我决定权之间的妥协。[19]从比较法的视角看,英美法系的观念与我国的立法态度存在差异。英美法以患者自主为权利基石,一般情况下,如果医生没有得到患者的同意或授权而直接告知第三方患者的医疗信息并由其代替患者进行决策,即使医生被患者家属要求这样做,也是不妥的。医疗特权并不产生告知第三方的法律义务,告知未被授权的第三方并由其作出决策是对患者知情同意权的不当限制,违背患者利益。如果患者不同意向家属披露,医生应对家属保守秘密,否则在侵犯患者自主权的同时也会侵犯患者的隐私权。(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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