顾昕:从管办分开到大部制:医疗供给侧改革的组织保障

选择字号:   本文共阅读 591 次 更新时间:2018-05-15 23:16:29

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顾昕 (进入专栏)  
实际上,在很多发达国家和相当一部分发展中国家,民办的医学会或者医师协会在医疗服务的市场准入和质量控制方面扮演重要的角色。中国的情形有所不同。在目前民间协会组织发展不力的大格局下,政府行政部门扮演主要的监管角色依然是必要的。但从长远来看,监管应该逐渐转型为一种独立的公共服务。推进政事分开,让监管机构与行政部门脱钩,成为独立的公立法人,同时政府将一部分监管责任从行政部门转移到协会组织,都应该成为国家治理体系改革的方向和内容。

   明确了谁是监管者之后,下一个重要问题就是监管职能的确定和划分。限于篇幅,本文对此问题暂且按下,另待他文详论。

  

三、建立国家健康委员会:政府行政管理与监管体系的整合


   在管办分开得到落实的前提下,卫生行政部门应该、必须、能够成为医疗卫生事业的公共政策制定者以及医疗卫生健康服务的全行业监管者,因此医疗卫生行政体系的整合可以提上议事日程,“健康大部制”可以成为一个选项,而“健康大部制”的可能的组织形式就是国家健康委员会。

   国家健康委员会应该行使的职能,分述如下:

   第一,公共卫生服务的筹资、提供和监管。

   在整合爱国卫生委员会的前提下,国家健康委员会负责全国公共卫生服务的筹资、提供和监管。公共卫生服务的筹资主要来源于各级政府的财政拨款,政府间财政关系是公共卫生服务筹资制度化的重要内容。政府可以通过设立配套资金的方式,鼓励社会资本投入公共卫生领域。国家健康委员会可以通过规划组织力争实现公共卫生服务提供的均等化,让不同地区的国民都能享受到大体同等的基本公共卫生服务。

   公共卫生服务提供者在所有制上可以多样化,不应该限于“全额拨款的事业单位”。只要民间资本愿意投入,政府不但完全没有理由也没有必要加以阻止,而且应该加以鼓励。当然,在市场与社会无暇顾及或不愿顾及的地方,兴办专门的公立机构,政府责无旁贷。无论服务提供者的组织形式如何,政府都应改变既有行政化的事业费拨款模式,转而探索以政府购买服务的方式,促使各类服务提供者竞争公共卫生服务的政府合同。简言之,重构公共卫生领域的国家、市场和社会的关系,是国家治理体系创新的一项内容。[44]

   第二,医疗健康服务市场的监管。

   医疗健康服务市场准入的工作主要有两项:一是医师、护士和药剂师执业资格的审订,国家健康委员会可以负责制定游戏规则,而把执业资格认定的工作委托给有关的专业协会来行使,这也是国际上的惯例;二是医疗机构设立的审批,其中最为重要的是设立公开、公正、透明的游戏规则,允许甚至鼓励医疗服务领域的竞争。

   第三,药品、器械、耗材市场的监管。

   类似于医疗健康服务市场的监管,要素投入的市场准入与质量控制是基本的监管职能。目前,药品监管的职责归属于国家食品与药品监督管理局,该政府部门可以纳入未来的国家健康委员会。目前不大清楚的是器械-耗材的监管职能归属,有关的职能分散在卫计委、商务部和国家质量监督管理局。这样的体制容易造成监管职能划分不明确、跨部门协调不畅和问责制运行不力的问题,最终诱发监管失灵。

   第四,医疗服务的筹资与付费。

   国家健康委员会的另一项重要职能是管理并监管医疗保障体系。目前,主要负责医保支付职能的医保经办机构都是行政化的。但实际上,医疗保险付费的职能完全可以通过独立的、专业化、法人化的的公立经办机构来行使,国家健康委员会行使监管的职能。换言之,在医疗保险经办机构与政府之间,也要实行管办分开。政府对医疗保险经办机构的监管重点在于确保基本医疗保障待遇水平和结构的均等化,维护参保者的利益。在此基础上,国家健康委员会可以制定各种政策和制度,推动医疗保险经办机构之间开展“有管理的竞争”,[45]也鼓励公立和民营医疗保险机构之间的合作伙伴关系。[46]

   就国家健康委员会的上述四项职能,前三点没有多大争议,最具有争议性的是第四点,即“大健康部”是否应该主管医疗保险。

   2008年的“两会”曾拉开了走向“健康大部制”的序幕。但在当时,有很多人为新的大部制感到惋惜,也有人感到庆幸。惋惜和庆幸的焦点都在于医保部门的行政归属。惋惜者和庆幸者就此展开了异常持续多年的争论。

   惋惜者认为,医保部门与卫生行政部门分开是没有必要的,而医保部门实际上缺乏购买医疗-医药服务的专业能力。例如,无论是按人头付费还是按病种付费,都需要涉及医疗卫生统计和处方的专门研究,才能制定出合理的付费标准,甚至编织成软件,而这些恰恰是我国既有医保机构力所不逮的。在这些人看来,在世界上的许多国家,公立医疗保险在行政上都直接由卫生行政部门管辖,而且很多国家的卫生与社会保障同属一个部门,因此中国理应与国际接轨,将医疗保险和医疗服务纳入一个政府部门管理,即所谓“一手托两家”。[47]

   庆幸者认为,除了新农合之外,公立医疗保险机构没有隶属于卫生部,实属大部制改革中的万幸。因为一旦付费者与行政管理者合一,那么医疗服务领域中卫生部门直属机构将会获取更多的医保付费,其垄断地位还会继续加强,医疗服务体系走向多元化的前景黯淡。[48]2015-2016年间,在推进城镇居民医保和新农合一体化的进程中,将医疗保险的行政管理纳入卫生行政部门管辖范围的主张再次引发争议,反对这一主张的学者坚持认为医疗服务付费者与医疗服务提供者应该分开。[49]

   然而,提出“一手托两家”的人士大多有意无意地忽略“管办分开”这一国际之轨,反对“一手托两家”的人士也没有清楚地阐明去行政化与大部制的关系。事实上,在绝大多数国家,并不存在类似于中国事业单位这样等级化、行政化的公立组织体系,其各种公立机构,包括公立医院,均有完善的法人治理结构。[50]脱离管办不分的中国背景而谈论“卫生大部制”或“健康大部制”的国际之轨,最终会将中国导向歧途。

   医疗保险和医疗服务是否应该整合,这是全球性医疗体制改革过程中所面临的另一个共同挑战。众所周知,医疗保险的职能有两项:一是筹资;二是付费。无论是在全民公费医疗体制,还是在全民社会医疗保险体制,筹资的职能要么由税收机构,要么有社会医疗保险监管负责筹集,而且均通过法治实现了筹资的强制性。因此,医疗保险与医疗服务是否整合的问题,主要在医疗付费与医疗服务的关系问题。有两种模式流行,一种是分离模式,另一种是整合模式。

   分离模式出现在实行全民医保的国家,包括实行全民公费医疗制度(即所谓“英国”模式)的国家中。从1980年代开始,这些国家普遍开展了医疗付费者与服务者分开的改革,并在1990年代走向了所谓的“公共契约模式”。[51]具体而言,公立或准公立的医疗付费管理机构(相当于我国的医保经办机构),同走向自主化、法人化或市场化的医疗服务提供者(包括家庭医生和医院)签订服务合同,为所有国民购买医疗服务。[52]通过医疗服务购买者与提供者的分离,或内部市场制的建立,全民医保体系走上了市场化之路。[53]

   整合模式出现在美国,其标志是“管理型保健”(managed care)的兴起。在竞争的压力下,美国的商业保险公司出于降低交易成本、增加公司利润的考虑,开始同医疗服务机构实现一体化、集团化。[54]很显然,这是医疗服务高度市场化的产物。

   另外一种整合模式是政府通过行政化的手段,将医疗的筹资、支付(拨款)和服务提供一体化。这种组织和制度模式既出现未经内部市场化改革之前的英国全民公费医疗体系(NHS)之中,也出现在社会主义国家的医疗体系之中,在国际文献中被称为“公共集成模式”,与美国管理性保健的“自愿集成模式”相对照。[55]很明显,如果通过“健康大部制”将医疗保险与医疗服务的行政管理合并起来,同在市场竞争条件下出现的整合模式,根本是风马牛不相及的两回事。将一种市场竞争的产物嫁接到行政化的等级体系之中,结出的果子肯定会比南橘北枳还要怪异。

  

四、结论


   在新医改中,落实“管办分开”的原则,推进医疗卫生行政管理和监管体制的改革,尤其是推进公立医院的去行政化,是中国供给侧改革的战略之举。在落实管办分开的前提下,医疗供给侧完全可以走向有管理的市场化,卫生行政部门完全可以成为医疗卫生全行业的监管者。唯有实现公立医院的去行政化,健康大部制方可实行。大部制只要在管办分开制度化的框架中才能发挥积极的作用,中国也绝然不可能例外。

   综上所述,“管办分开”才是全球性医疗体制改革的大趋势。可以说,“管办不分”也是导致中国医疗卫生领域监管失灵的主要制度根源,而且还成为引发社会不稳定的制度根源之一。落实执政党提出的“管办分开”原则,是促进中国和谐社会建设的重要环节之一。在管办分开的前提下,中国的医疗保险与医疗服务之间的关系必将走上公共契约模式,而对医疗保险经办机构和医疗服务机构行使监管职能的政府机构,可以是未来“大部制”下的国家健康委员会。

   实际上,建立国家健康委员会的呼声,近年来可以说是此起彼伏。但是,如果我们不落实“管办分开”的改革原则,不认清国家健康委员会的制度基础,不扎扎实实推进公立医院的去行政化,不理顺管理与监管的关系,那么任何单纯弘扬“大部制”的政策建议,带给我们的将不是公共管理的变革,而是重回行政机构合并-分立循环的老路。

   注释:

   [1]方明,“医疗改革:14 个部门需要协调”,《中国改革报》2006年10月24日第4版.

   [2]李海楠,“卫生部提议‘大健康部’ 大部制改革呼声再起”,《中国经济时报》2012年8月22日第1版。

   [3]李玲,“医疗卫生管理体制改革从哪儿‘开刀’”,《人民论坛·学术前沿》,2010年6月号(中)(总第293期),第38-39页。

   [4]谭畅,“把脉医改:应该建立医疗卫生大部制──专访国务院医改专家咨询委员会、北大中国经济研究中心教授李玲”,《小康》2011年11月号,第47-49页

   [5]陈之秀,“组建‘大健康部’势在必行”,《保健时报》2012年8月30日第1版

   [6]文件文本,参见福建省人民政府官网:http://www.fujian.gov.cn/zc/zxwj/szfbgtwj/201607/t20160726_1203945.htm

   [7]朱铭来,“终结‘九龙治水’”,《中国卫生》2016年第11期,第33页。

[8]参见搜狐网的报道,“重磅!海南将设立医疗保障管理局”(2017年9月16日),http://www.sohu.com/a/192401880_739335;新华网的报道,“海南将设医疗保障管理局”(2017年9月26日),http://m.xinhuanet.com/health/2017-09/26/c_1121723368.htm。对于报道所涉及的文件,笔者截止到写作此文之时(2017年12月10日)在海南省机构编制网上尚没有找到正式发布的迹象。(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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