金观涛 凌锋:破解现代医学的观念困境

选择字号:   本文共阅读 4839 次 更新时间:2018-04-07 09:07:20

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金观涛 (进入专栏)   凌锋  

  

   20世纪下半叶,人类基因图谱的建立、智能信息技术的突破性进展,使得医学的基础研究取得巨大的进步,人们逐渐形成一种信念:只要在基因层次确立各种疾病的原因,就能找到彻底治疗疾病的方法;随着终极病因和相应治疗手段的发现,现代医学必将如历史上有过的革命那样再一次大飞跃。近年来,精准医疗和人工智能的蓬勃发展进一步加深了人们的这种信念。目前,精准医疗的全球市场规模已突破600亿美元;2016年,IBM公司研发的“沃森”人工智能系统,仅用不到10分钟时间就判断出一名60岁女性患有罕见的白血病,并提出治疗方案。甚至有人乐观地预测:人类在2045年将实现永生。[1]

   本文力图从哲学和人文的视角,重新审视现代医学的“革命性进展”。事实上,由于缺少整体的方法论和人文精神,现代医学在繁荣背后,存在诸多困惑和隐忧。今天有必要在哲学层面,理解现代医学观念及其影响,重塑医学的意义世界,否则便会如韦伯所描绘的:“专家没有灵魂,纵欲者没有心肝:这个废物还幻想着它自己已达到了前所未有的文明程度。”[2]

  

   21世纪医学面临的挑战

   纵观现代医学兴起的过程,其主线是把科学的因果解释用于医学的历史;现代医学的每一次大进步,都与某一类病因的发现联系在一起。

   现代病因学开始于19世纪下半叶巴斯德(Louis Pasteur)等人建立的病菌学说。该学说的核心观点正是人类的许多疾病均由细菌引起,包括结核病、霍乱等,只要这些细菌被消灭,疾病便可痊愈。这个学说催生了消毒灭菌术的发展和抗生素的发现,极大地促进了临床治疗学和外科手术的进步。到20世纪上半叶,人们又发现缺乏某种营养素可引起疾病,并在此基础上建立了营养性疾病学说,该学说立即促成了维生素和其他营养素的发现,使得像坏血病及地方性甲状腺肿这一类疾病得以治愈。

   上述两个学说是如此的成功,以至于人们更加相信疾病是由单一病因引起,只要去除病因,疾病便可痊愈;疾病发生的线性因果关系是如此的有影响力,以至于今天医学院的老师给学生讲课时,还时常教导他们,体内的多重病变最好能用一个病因来解释。

   20世纪50年代,自身免疫性疾病的研究使疾病发生的因果探讨进入到更深层面。人们发现,当免疫系统在保护人体免受外源性病原体侵犯时,如果反应不当则会攻击人体自身。这些病包括红斑狼疮、多发性硬化、风湿热和幼年型糖尿病等。这使医生想到对疾病的因果分析必须深入到身体内部,即从基因水平来寻找病因。

   随着病因研究进入DNA层面,现代医学对疾病的治疗真的发生了革命吗?没有!很多医生甚至感到,对某些疾病的治疗总体上很可能是退步了。例如,随着疾病谱的变化,慢性病(包括心脑血管疾病、肿瘤、肥胖、糖尿病、老年痴呆等)的控制成为社会关注的焦点。这些疾病大多属于复杂性疾病,发病不是由单一因素导致,致病因素往往多到难以用线性因果分析;此外,人类对身体日益深入的精密工具操作、介入和干预,导致由药物或诊断治疗过程引起的疾病--医源性和药源性疾病越来越普遍。[3]

   除了疾病防治效果的倒退,医学的意义世界也出现了断裂、失落和冲突。

   第一,在现代医学观念中,“采取各种措施消除疾病”被视作医生的首要职责。但在现实中,很多医生经常要问自己的是:“这些病要不要治疗呢?”比如胃癌,目前最有效的治愈手段是手术切除,原则上一般可能要切除胃的三分之二,对晚期胃癌患者可能要切除全部。不过患者术后的生活质量会大打折扣。对于晚期胃癌患者来说,哪怕保留一点胃,生活质量也会高得多。面对这种情况,医生应该如何保证适度干预?

   2014年,印裔美籍医生阿图·葛文德(Atul Gawande)出版了一本畅销书--《最好的告别》,书中探讨了一个当今世界令人关注的问题--老年人的处境。在当代社会,随着医疗水平的提高,70岁以上的老年人越来越多。一个人年老了以后,生命质量越来越差,生命的意义一天天地丧失。葛文德在《最好的告别》一书中探讨了老年人的处境,以及目前医疗制度各式各样的弊病。譬如很多病是不可治的,这时安乐死是否可行?如果可行,它有何种前提?[4]这些问题在现有医学观念框架下都得不到解决。

   第二,医学的观念危机,还存在于医患之间。正如一篇文章所指出的:“如果去考察很多医疗纠纷,发现都有一个共同特点。一个手术完成后,患者主观感受很不好,而医学检查未见异常,医生认为很成功。”[5]2013年“温岭杀医案”便是典型案例。其实,对于疾病,再先进的设备和高超的医疗技术,都有发生意外的可能。在医生看来,患者在接受治疗时,已同意承担风险。而在患者看来,治病只是患者和医生之间的一场交易,正如在市场中两个行业之间的产品和技术交换一样。一旦治疗失败,患者有上当的感觉,认为这是医生的失职。因此,尽管现代医疗技术和设备越来越先进,医患矛盾却愈演愈烈。

   第三,在医疗实践中,有不少西医大夫会采用中医的治疗方法,以处理某些疑难杂症。但中西医结合一直停滞不前:一方面,由于中医的知识系统及相应的治疗方法不符合实验科学规范,一直缺乏正当性。即使中西医结合受到官方提倡,传统医学和现代科学规范的冲突使得它一直受到有严格科学训练的医生排斥,很难在医学界占应有的地位;另一方面,人们对于中西医的态度趋于两极化,社会撕裂程度持续加深。例如,2017年12月《自然》(Nature)刊发文章,担忧中国不顾安全风险,放松对传统中医药的管制。一时间,中医的拥护者与批评者就此在互联网上展开激烈的争执。“中西医之辩”俨然成了一个无解的争论。

   最后,现代科技发展本身对医学构成严峻挑战。

   人类社会正步入大数据时代,这对医学发展很重要,但也形成致命的压力--疾病的发生不是一个概率过程,其中存在特定的病因。没有任何一个医生敢对别人说,在某个症状下一个人得病的概率是多少。但当下的形势又迫使每个医生使用大数据。2014年《英国医学杂志》刊发文章,指出循证医学像一把已上膛的手枪,瞄准临床医生的脑袋,威胁道:“你最好乖乖的按照最佳证据去做”。也就是说,大数据正在强迫医生去做未必正确的事情,不留一点自我辨识与判断的空间。[6]

   与医学大数据相关的,是近年来精准医疗的突飞猛进。精准医疗本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术,对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点,并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类,最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的,提高疾病诊治与预防的效益。我要强调的是,虽然当前测序技术能够发现致病基因,但这些基因水平的病因和以前发现的病因大不相同,它们很难与临床防治挂钩。

   在“精准医学”看来,只要认识每个人的DNA,就能够以每一个患者DNA的类型规定疾病的类型,找到对其适用的干预手段。假定另一个人亦具有相同的DNA,干预对他亦有效。这里,某一个人的DNA似乎是独特的,但疾病的治疗仍然可普遍化和规范化,因为相同的DNA规定了同一类疾病。但以肿瘤被普遍视作多基因突变的后果为例,一项采用当前先进的DNA测序技术来研究肺癌细胞基因组的结果显示,在一种肺癌细胞里就存在着两万多个碱基突变。再如高血压病,其候选基因(即其编码的蛋白质参与血压调节的基因)至今虽然已报道150种,包括血管紧张素原基因、血管紧张素转换酶基因、醛固酮合成酶基因、心钠素基因、内皮型一氧化氮合成酶基因等,但它们中尚没有任何一个被确认为原发性高血压的决定基因。鉴于这样的例子越来越多,英国《自然》杂志在2008年6月刊发的一篇文章中提出:“由一种基因导致一类疾病的时代已经一去不复返了。”[7]这样一来,医生必须在治疗干预的过程中,不断加深对患者复杂病因的认识,进而找到有效的治疗办法。

   尽管如此,在精准治疗的理念下,人们还是日益陷入一个思维误区:医生是一个能够完全认知疾病的工程师,在清楚了解病因的前提下,对人体功能进行修复。假如修复出了问题,医生就该负全责。在外科治疗中有一种说法叫“二进宫”,即在第一次干预失败后再做二次手术。大多数外科医生对此讳莫如深,即使知道再做一次手术对患者有好处,也不轻易提。因为这完全违背了先认识全部病因再干预的常规治疗模式。在常规模式下,做第二次手术意味着第一次干预失败,医生必须为第一次干预失败负责。如果第二次手术也失败,问题更大了,这相当于有医疗事故,打官司必败。

   总之,这一切证明今日人们对医疗技术发展的那种自信、膨胀和狂欢完全没有道理。这自然向我们提出一个严峻的问题,为什么对病因的认识深入到基因层次以及干预人体能力的巨大进步,都没能带来在疾病治疗上的伟大革命?我们有理由怀疑当下医学的基本框架存在重大问题。

   如果不从根本上解决医学理论的问题,医学将无处安身立命,而这一切的根源是缺乏对关键哲学问题的认识。我们可以将医学的基本框架分为两部分,一是对于医学知识的科学认知,这涉及医学与科学的关系;二是对医学知识的利用,这涉及伦理、价值层面的问题。自17世纪以来,科学与人文的关系从“嵌入”走向“大分流”,科学领域与人文领域逐渐分离。而与其他科学门类不同的是,医学在认知和应用上是无法截然分开的。科学与人文的“大分流”,导致治疗往往被简单归为科学知识的运用。这种哲学上的两难处境使得医学面对社会变迁、大数据、人工智能等的挑战时,无法及时、有效地应对。

   早在21世纪初,我们基于这种哲学反思精神,在中国国际神经科学研究所(China-INI)中建立了一个医学哲学研究小组,力图打破专业的藩篱,实现医疗、系统论和病理生理学的结合,进而为医学在科学与人文领域重新寻找定位。我们将这种新的医学理论称为“系统医学原理”。

  

   对系统医学原理的探讨

   众所周知,现代科学有很多学科分支,包括物理学、化学、生物学、心理学、经济学等,却没有医学。医学在科学的家族中是个弃儿,仅有一个名称,却没有实际的存在。长期以来,医学都在仰仗其他学科来解释自己,从未能自成一个体系。医学只相当于物理学、化学、生物学等学科的简单相加吗?这一简单相加能回答医学中的根本问题,并给出医学的完整画像吗?不能!

   现代科学是建立在受控实验所得到的公理之上,关键在于公理化。欧几里得几何学可以算作最早的公理系统,其中包括5个公理以及由此推导出的467个定理。之后的牛顿力学体系、达尔文进化论、量子力学体系、生命科学理论都立足于欧几里得的公理体系。医学却没有自身的公理体系,其理论建立在病理生理学的实验观察之上,而病理生理学也未能实现公理化。

需要指出的是,20世纪病理生理学虽然尚未公理化,但却在公理化方向上迈出了重要的两步。第一步是由美国生理学家坎农(Walter Bradford Cannon)迈出来的,其代表作《躯体的智慧》为今日生理学奠定了科学基础。坎农认为任何生命组织都必须具有一种基本的性质,这就是组织内部必须是“稳态”,即有机体具备这样一种能力:那些维系生命的条件一旦发生偏离,偏离会迅速得到纠正。比如对于高级生物,生命活动所依赖的生化反应的温度必须控制在36℃?40℃之间,但无论是有机体内和体外,温度都可能受干扰而发生变动。有机体建立了一套机构,一旦体温偏离生命所需的恒定值,由此会引发一系列反应,使体温重新回到恒定值。对于其他生理、生化条件的恒定也是一样。坎农称之为“内稳态”,(点击此处阅读下一页)

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文章来源:《文化纵横》2018年4月刊

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