顾昕:走向全民覆盖——金砖五国健康保障筹资体系的制度与治理变革

选择字号:   本文共阅读 111 次 更新时间:2018-01-16 19:13:09

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顾昕 (进入专栏)  

   摘要:普惠健康覆盖是衡量健康保障体系发展的新目标。让民众享有一定质量的基本健康服务的同时免于财务风险,即提高健保覆盖率或降低自付率,是实现这一目标的重中之重。在金砖五国中,南非和巴西基于社会医疗保险和私立健康保险的发展,辅之以公立健保和公费医疗,提高了健保体系的筹资水平和公共支出水平,使自付率降低到发达国家的水平。中国通过有效发挥行政治理的作用,有效提高公共健保体系的覆盖率,但由于市场机制和社群机制的孱弱,健保体系存在着筹资水平较低以及制度碎片化的问题。俄罗斯和印度的健保体系都以全民公费医疗为基础,辅之以社会医疗保险和公立健康保险,但行政治理的主导未能与市场和社群治理有机整合起来,健保体系呈现出一定的治理失灵,民众自付率较高。

   关键词:普惠健康覆盖;金砖国家;公费医疗;健康保险;治理模式

  

   健康保障体系的发展是社会事业发展的重要标志之一,其制度变革也是国家治理变革的重要体现之一。衡量健保体系的发展水平,关键要看其是否实现了普惠化。世界卫生组织在2013年《世界卫生报告》中发展了“普惠健康覆盖”(universal health coverage)的概念,为我们衡量健保体系的普惠化发展提供了分析框架。

   普惠健康覆盖的目标,是确保所有人在没有财务恶化或崩溃的风险下获得他们有所需要的、质量有所保证的健康服务,包括疾病预防(prevention)、健康促进(promotion)、诊断治疗(treatment)、复原康健(rehabilitation)、缓痛舒心(palliation)等。普惠健康覆盖有三个维度:(1)人口覆盖面;(2)服务覆盖面;(3)费用覆盖率。[1]“普惠健康覆盖”这个概念在中国常被译为“全民健康覆盖”,[2]但“全民”这个定语只是凸显了“普惠健康覆盖”的第一个维度,即基本健康服务必须覆盖全民,却无法凸显其他两个维度的重要性。因此,本文采用了新的中译,以凸显普惠性的健保体系并非一个平面的,而是一个立体的三维空间,并凸显健保普惠化的努力也是一个三维(甚至多维)的行动(参见图1)。

   普惠健康覆盖已经成为联合国、世界银行、经济合作与发展组织(OECD)致力于在全球推广的一个新发展目标,世界上的很多国家也都在为实现普惠健康覆盖的目标而奋斗。[3]充分实现普惠健康覆盖的三维目标,并非一个轻而易举的事情。即便在发达国家中,以35个OECD成员国为代表,除了美国之外,都在达成普惠健康覆盖的目标上取得了很高的成就,但也依然面临着财政状况紧张的压力,对这一点OECD成员国卫生部长2017年会议的声明也予以坦承。①有不少发展中国家也致力于发展健保体系,其人口覆盖面也近乎100%,实现了全民健康覆盖,但在服务覆盖面和费用覆盖率这两个维度上的水平却参差不齐,依然没有达成普惠健康覆盖的目标。

   本文以金砖国家(巴西、俄罗斯、印度、中国和南非)为代表性案例,考察发展中国家达成普惠健康覆盖的程度,并从其健保体系制度和治理变革的历史中探寻造成普惠健康覆盖水平差异的原因。之所以选择金砖国家为案例,其中的一个原因在于,这五个国家都基本上实现了健保体系的人口全覆盖,由此我们就把一个维度控制住了,这可以使我们考察普惠健康覆盖的另外两个维度。限于篇幅,本文将重点考察费用覆盖率和民众自付率,这是一个硬币的两面,即健康服务对诸国民众的财务风险。毫无疑问,这正是达成“普惠健康覆盖”这一发展目标的重中之重。

图1:度量普惠健康覆盖进步的三个维度

资料来源:WHO, The world health report 2013: research for universal health coverage. Geneva: World Health Organization, 2013, p.7(Figure 1.1).

  


一、健康保障体系的制度结构与治理模式

  

   (一)健保体系的制度结构

   健保体系的制度结构可分为两面:供给侧和需求侧。在供给侧,健康服务的提供者有三种组织形式:公立组织、私立非营利性组织和私立营利性组织。公立组织由政府出资兴办,构成公共部门的一个组成部门;私立组织由民间资本兴办,只不过非营利性组织的出资者是慈善性资本,而营利性组织的出资者是一般而言的资本,具有逐利性。无论出资兴办者的身份和初衷如何,衡量健康供给侧发展的重要度量指标包括供方充足性和服务可及性。

   在需求侧,健康服务的筹资和支付至关重要。健保支付机制会对健康服务供方的激励结构有重要影响,从而影响其行为,进而影响到服务的充足性和可及性,影响到普惠健康覆盖目标在服务覆盖面这一维度上的进步。因此,供方支付方式的改革(provider payment reforms)成为各国医疗改革或健保改革的重点工作。[4]

   普惠健康覆盖目标的达成既涉及到健保体系的供给侧也涉及到需求侧的制度结构,但限于篇幅,本文仅专注于需求侧的筹资制度。在世界各国,健保筹资有四大主流的制度安排,即全民公费医疗(National Health Service, NHS)、全民健康保险(National Health Insurance, NHI)、社会医疗保险(Social Health Insurance, SHI)和私立健康保险(Private Health Insurance,SHI)。[5]全民公费医疗和全民健康保险实际上大同小异,仅在筹资方式上小有差别,即前者基于一般税收(general revenue),而后者基于健保缴费,可理解为专项税收。

   (二)健保筹资的治理:国家、市场和社会的嵌入性

   健保筹资的治理绩效在很大程度上会影响到筹资水平的高低以及民众在接受健康服务中所蒙受的风险水平。所谓治理,可以宽泛地理解为人类活动的协调机制。协调人类社会经济生活的治理模式有很多,但可简化为三种,即行政治理、市场治理和社群治理。行政治理(bureaucratic governance)通过行政机制发挥作用,其特征是“命令与控制”;市场治理(market governance)通过市场机制发挥作用,基于契约化的自愿交易,基本特征是“选择与竞争”;社群治理(community governance)通过社群机制发挥作用,基于社群成员对某些共同价值与规范的认同与遵守,即“信任与监督”。[6]概言之,三种治理模式分别对应着国家、市场和社会。[7]因此,考察治理,实际上是看国家、市场和社会的关系。在大多数情况下,三种治理并非单独发生作用,而是相互嵌入在一起。如果没有嵌入性,国家、市场或社会单独发挥作用,常常会出现治理失灵。

   在健保筹资体制中,行政治理体现为国家(或公共部门)发挥主导性作用。在全民公费医疗和全民健康保险的制度中,国家基于不同类型的强制性税收在健保筹资上发挥着决定性的作用;相应地,健保支出的大部分也属于公共支出的范畴。值得注意的是,在全民公费医疗和全民健康保险体制中,并非只有行政机制在起作用。实际上,市场机制可以在支付环节发挥积极的作用,由此可在健保体系中形成服务付费方与服务提供方之间一种特殊的市场关系,即公共契约模式。[8]

   社会医疗保险是通过雇员与雇主的联合缴费进行筹资,缴费的基础是工资,因此又被称为以工资税为基础的筹资模式。在这种体制中,行政治理依然发挥着主导性的作用,因为社会医疗保险的筹资和给付规则是由政府制定的,并且基本上强制实施。因此,在全球性健康统计以及医疗卫生健康政策研究中,社会医疗保险的支出都列入公共支出。但在这种体制中,市场治理和社群治理也发挥一定的积极作用:劳动力市场的运行决定着社会医疗保险筹资的基数和水平;社会医疗保险的经办机构在一些国家(如德国、荷兰、日本等)是私立非营利性组织,属于社群机制运行的产物;服务付费方与服务提供方之间的关系,亦为公共契约模式,属于市场机制运行的产物。

   市场治理和社群治理在私立健康保险为主的健保体系中发挥着主导性的作用。在这种筹资体制中,保险提供者既有可能是非营利性组织,也有可能是营利性组织。无论是非营利组织还是公司,都可被视为社群组织,而两者的运行,既受到市场机制也受到社群机制的影响。与此同时,私立健康保险还受到政府规制的制约。简言之,有社群机制和行政机制嵌入其中,私立健康保险体现了一种组织化的市场治理。私立健康保险的支出,在医疗卫生健康政策研究中,均被列入私人支出的范畴。服务付费方与服务提供方之间的关系,隶属于私人契约模式的范畴。

   健保筹资的民众自付,基本上属于市场机制的独家体现,并没有社群机制嵌入其中,而行政机制的嵌入性也很弱,主要体现在政府对健康服务价格的管制,而这种管制对费用的控制基本上是无效的。民众自付水平较高,一方面无法抑制健康服务中的各种市场失灵,另一方面也会引发各种社会不公平的问题,是健保筹资治理失灵的表现。简言之,没有社群机制和行政机制嵌入的市场机制,其运行是一种非组织化的市场治理,在绝大多数情况下会呈现出治理失灵,这同前述的组织化市场治理有所不同。就健保体系而言,民众自付率居高不下,是治理失灵的集中表现。

  

二、金砖国家健保筹资体系的治理绩效

  

   综合上面的论述,健保筹资体制的治理绩效,可以确定的主要度量指标有四:

   1. 总筹资水平:可以用卫生总费用(total health expenditure, THE)占国民生产总值(GDP)的比重来衡量。

   2. 自付率:即民众自付(out-of-pocket payment)占卫生总费用的比重,这是民众医疗费用风险水平的最常用度量指标,也是健保筹资体制中治理失灵程度的度量指标。

   3.公共支出和私人支出在总筹资中的占比:公共支出占比体现了行政治理在健保筹资中的重要性,而私人支出则体现了市场治理和社群治理在健保筹资中的联合位置。

   4.私立保险支出在卫生总费用中的占比,这体现了组织化的市场和社群机制在健保筹资中的重要性,是市场治理和社群治理达到较高水平的度量指标。

表1根据世界卫生组织的统计数据,给出了金砖国家在2000年、2005年和2012年的四个指标的数据,即卫生总费用占国民生产总值的比重、卫生总费用公共支出的占比、卫生总费用民众自付的占比以及卫生总费用中私立保险支出的占比。后三个指标的数据相加并不等于100%,剩余的一小部分私人支出既不属于民众自付也不属于私立保险支出,(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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