顾昕:论公立医院去行政化

——治理模式创新与中国医疗供给侧改革
选择字号:   本文共阅读 755 次 更新时间:2018-01-16 19:05:21

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顾昕 (进入专栏)  
对医疗事故以及其他责任事故行使独立的调查和处罚权。

   在公共政策学界,再行政化思路在一些反对在基本医疗服务领域引入市场机制的政策报告或研究成果中有所表达,[36]而去行政化思路则在倡导市场机制在医疗资源的配置上发挥决定性作用的智库报告中有所阐述。[37]然而,在现实中,这两种思路从未以充分、完整、系统的方式表达在任何一级的政府文件之中。由于涉及到不同政府部门的权力再分配,完整的再行政化思路没有任何政府部门的任何官员或智库加以清晰地表达,但这一思路的很多要点,例如财务的“收支两条线管理”、编制管理的延续、价格管制的坚持、药品与耗材上的集中招标采购等,却实实在在体现在中央及各地医改的很多政策文件之中,以及各地的具体改革实践当中。与此同时,由于行政化治理无论在理念还是实践层面都根深蒂固,尽管完整的去行政化思路也难以落实,但某些去行政化的措施总是会在不同的地方或不同的时期“单兵突进”。

   因此,各地的改革实践均在再行政化和去行政化之间摇摆,只不过所摇摆的具体事项以及摇摆程度有很大的共时态地方差异性以及历时态地方不一致性。公立医院改革缺乏方向感的问题,直到2017年仲夏时节,或许有了些许改变的迹象。7月25日,《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)发布,其中在本文重点分析的六个维度上明确了改革方向。

   首先,就公立医院与卫生行政部门在组织关系上的变革,在中国的政策术语中被称为“管办分开”。尽管“管办分开”是2009年发布的《国家新医改方案》中提出的“四分开原则”之一,但其涵义并不清晰。在公立医院改革首批试点城市中,不少地方模仿香港医管局,新组建了专门的医院管理机构,对当地公立医院实施集中化管理。但与香港医管局的法人化模式不同,[38]中国内地的医院管理机构呈现三种组织和治理模式。

   第一种即“管办分开不分家”的再行政化模式,即在卫生行政部门中设立医管局。北京是再行政化的典例,其新组建的医院管理局为市卫生局下的“二级局”但拥有正局级行政级别;洛阳的医院管理局和鄂州的医院管理中心也隶属于卫生局。第二种即“管办分开又分家”的去行政化模式,马鞍山的市立医疗集团、芜湖的医疗集团管理委员会、昆明的医院发展中心、上海的申康医院发展中心,均为独立的事业单位法人,直属于市政府。第三种介于以上两种类型之间,潍坊、株洲、七台河、遵义、深圳等地成立了名义上独立的医院管理机构,但由卫生行政部门托管或主控。[39]

   至于《国家新医改方案》明确的“建立和完善医院法人治理结构”,在很多地方并未加以落实,只有上海、镇江、马鞍山、厦门、洛阳、鄂州、株洲、昆明等地给出公立医院法人治理结构的细节。具体的制度安排也可分为再行政化和去行政化两类。在再行政化的模式中,公立医院在当地卫生局的领导下设立理事会、监事会、执行层,实行理事会领导下的院长负责制;在去行政化的模式中,法人治理结构的建构由独立于卫生行政部门的医院管理机构负责。无论采用何种模式,各试点城市公立医院院长大多依然由政府指派,并未赋予医院理事会遴选院长的职责,从而导致法人治理结构的一项重要内涵阙失。[40]

   正由于公立医院与政府的组织关系在再行政化与去行政化之间摇摆,致使中国绝大多数公立医院依然停留在自主化阶段,真正实现法人化改革的案例少之又少。

   公立医院个体式法人化的最早试点当属“东阳案例”。1993年,由东阳籍台湾同袍王惕吾先生捐资兴建浙江省东阳市人民医院成立,医院资产为政府所有,医院定位为非营利性公立医院。根据捐资方的建议,东阳市委、市政府遵照浙江省委领导的指示,以法人化模式确立了该医院的组织和治理架构。医院董事会5-9人,由捐资方代表、卫生局和财政局官员、浙江省内医院管理专家组成;首届董事由市委、市政府、捐资方协商提名,以后各届由上届董事会提名,经市委组织部门确认任命。董事会拥有战略决策权、院长提名权与考核、财务审核权等,院长以及副院长(由院长提名)的任命须经市委、市政府审批,执行层拥有医院日常运营的管理权。在人事管理上,医院实行市场化的劳动合同制,而员工在行政化体制中形成的劳动关系则通过人事代理予以保留。[41]长期以来,东阳模式几乎是公立医院个体式法人化的孤例,尽管其正常运行表明法人化即便在既有的体制环境中也并非不可行,但其在卫生行政部门遭到漠视的境况凸显了法人化治理创新在行政化体制中所遭遇的强大阻力。

   与个体式法人化相比,公立医院集团式法人化试点典例较多,包括“苏州模式”、“无锡模式”、“海淀模式”和“申康模式”等。早在2001年,无锡市实行公立医院托管改革,即卫生局与9家市属医院实行所有权与经营权分开(即管办分开),将其经营权托管给医院管理中心,该中心为市政府直属正处(县)级行政管理类事业单位,为市级主管预算单位,纳入市级部门预算管理体系,其人员依照国家公务员制度管理。当地卫生行政部门的职能从医院所有者甚至经营者转变为行业监管者。[42]2005年,上海申康中心设立,这是一个直属于上海市政府的副厅级事业单位,挂靠在上海市国资委下办公,对上海市属的公立医院行使出资人的职责。[43]

   在国办发〔2017〕67号文件中,管办分开作为公立医院去行政化改革的首要原则再一次得到重申,合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限成为管办分开的重点。该文件明确,政府对公立医院仅仅行使举办权、发展权、重大事项决策权和资产收益权,公立医院所有权与经营权分开,其行政级别取消。[44]

   第二,就人力资源的配置而言,2010年2月11日由卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的、作为2009年《国家新医改方案》重点工作之一“公立医院改革”的首部配套实施文件《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发〔2010〕20号),明确要“探索实行并规范注册医师多地点执业的方式,引导医务人员合理流动,科学合理核定公立医院人员编制,建立健全以聘用制度和岗位管理为主要内容的人事管理制度。”[45]这一指导性政策本身就包含了再行政化与去行政化的要素,即一方面放宽医师执业地点管制,鼓励人员流动,推行劳动合同制,另一方面依然将编制管理权牢牢地掌握在原有政府部门手中。

   既有的体制实行医师单定点执业管制,即只能在其正式受聘的医疗机构行医,而公立医院自主化改革并未撼动这一管制。随着“解放医生”呼声的高涨,医师多点执业成为一项各级政府广为采纳的改革措施。[46]这些改革措施的实施经历了一个去行政化的艰难过程。在新医改推进之初,各地大多实行“双审批制度”,即副主任及以上职称医师的多点执业必须经过第一执业点医院院长和当地卫生行政部门的双重审批。只有昆明实行单审批制度,即只要向当地卫生局的申请并获得批准,医师可在三个地方执业。后来,有一些试点城市逐步放松了医师定点执业的管制,例如北京、深圳等地,不仅从双审批制改为单审批制,后来还改为备案制,即符合资质的医师只需向当地卫生行政部门备案就可以多点执业。然而,由于多重行政化体制因素的制约,尤其是第一执业点医院管理层的普遍抵触,[47]各地政府积极推出的医师多点执业政策在实践中遇冷,[48]提请审批或备案的医师个例寥寥无几,[49]大多数医师在非第一执业点从事医疗服务依然以兼差的形式进行,即俗称的“医师走穴”。[50]

   实际上,多点执业政策即便落实,也只不过是放松了执业地点数量的管制。问题在于,政府对特定区域内医师执业地点数量进行管制是否必要,是大可商榷的。解除执业地点数量的管制,让医师在一定区域内无需进行变更执业地点的申请,他们才真正拥有了自由执业的空间。正当多点执业艰难前行之际,医师自由执业在2015年初夏露出曙光。6月11日,国务院发布了《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》(国办发〔2015〕45号),其中载入了“鼓励探索区域注册和多点执业备案管理试点”的条款。[51]在这里,“区域注册”四个字具有革命性,与“多点执业备案”相比,更具有将医生从定点执业制度中解放出来的意义。2017年2月28日,国家卫计委颁布了新的《医师执业注册管理办法》,[52]并于4月1日开始实施。该条例针对医师实施以省为范围、针对助理医师实施以县为单位建立了执业区域注册备案制,从而实现了医师自由执业法制化。由此,在医疗自媒体中,2017年被赞为“自由执业元年”。[53]

   鼓励人才流动是政府多年的愿望,但在既有的事业单位人事管理制度中,这一愿望的落实在现实中多有掣肘,其中行政化的编制管理制度是阻滞人才劳动力市场形成的最重要因素。包括医师在内的事业单位技术人员,均处在行政化编制管理和市场化合同管理之间的制度空间之中。

   实际上,事业单位编制管理改革早在二十世纪九十年代初就已经提上政府的议事日程。由人事部门长期领导人吕枫和赵东宛单位编委会顾问、时任人事部部长宋德福担任编委会主任、于1994年出版的《当代中国的人事管理》一书,就提出了“宏观管住、微观放开”的新机制,具体而言就是“管住一头、网开一面”。“管住一头”包括两方面的内容:其一是管住“吃皇粮”单位(即全额拨款的事业单位)的编制;其二是对所有事业单位编制实行宏观调控。“网开一面”适用于差额拨款事业单位和自收自支事业单位,即在不增加“差额拨款”和“经费自理”的前提下,对这两类事业单位“可以只进行‘登记’管理,其内部机构设置和人员编制等完全自主,国家不予干涉”。[54]可是,这些宝贵的改革理念却历经长达25年的时光而依然没有得到落实。

   尽管学界有“取消编制、解放医生”的呼声,[55]但行政化的编制管理到底应该强化还是弱化甚至取消,在很长一段时间内,既未形成新医改的热点,也从未在各级政府的决策层有过定论。在现实中,强化政府实施的编制管理这一再行政化措施,与推行医院自主的岗位管理这一去行政化措施,往往并存。这一摇摆性格局已经行之多年,直到2015年,某些地方才在事业单位整体性改革的大背景下出现了“去编制化”改革的苗头。是年5月14日,北京市市委和政府发布《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》,提出“对现有高等学校、公立医院等,逐步创造条件,保留其事业单位性质,探索不再纳入编制管理。对现有编内人员实行实名统计,随自然减员逐步收回编制。”[56]是年5月28日颁布的《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》,明确废除公立医院编制管理,全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式,建立以岗位为核心的全员聘用、工资分配等管理制度,淡化和取消医务人员编制内外的身份差别,落实医院用人管理自主权。深圳成为全国第一个正式推行公立医院“去编制化”的城市,此项改革的意义,被媒体形容为“突围”。[57]这意味着,公立医院的人事制度将从行政化的编制管理开始向市场化的人力资源管理转型。

   2016年,去编制化首次纳入到中央政府的医改议程之中。7月22日,在2016年第二季度新闻发布会上,国家人社部新闻发言人李忠表示,政府正在“研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法”。[58]然而,由于在在编人员当中遭遇普遍反对,且编制制度又同财政投入、社会保障、职称评定、薪酬待遇等多种体制因素纠缠在一起,去编制化改革阻碍重重。[59]值得注意的是,在迄今为止有关公立医院去行政化改革最全面的政府文件国办发〔2017〕67号文,没有提及编制改革的事项。

第三,就财务管理或资金配置,前文已述,公立医院的绝大部分日常运营收入已非来自政府财政拨款,而是来自市场支付,这其中,随着基本医疗保障体系全民覆盖以及保障水平的提高,医保支付在医院营收中的占比越来越高。微不足道的财政补助,并非为了支持公立医院履行其“社会职能”,(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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